禹城市“向人民报告”主题系列新闻发布会基本医疗专场

各位记者朋友，女士们、先生们：

大家上午好。欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。

今天，我们组织召开“向人民报告”主题系列新闻发布会第二场——基本医疗专场，邀请到禹城市医疗保险事业中心主任、新闻发言人刘敏女士、市医保局综合执法检查办公室主任杨丙松先生、市医保局医药服务和价格管理股股长张伟女士，向大家介绍我市基本医疗工作总体情况并回答记者提问。

首先，请刘敏女士介绍有关情况。

各位媒体朋友大家好：

首先感谢各位媒体朋友长期以来对我市医疗保障工作的关心和支持，2023年，市医疗保障局坚持“以人民健康为中心”的发展理念，以“禹医保·心服务”品牌创建为抓手，不断提升经办服务水平、强化基金监管、推进药品和耗材集采、致力“一心两线”服务体系建设，异地就医、居民长护、医保队伍建设等多项工作在全省、全市走在前列，医疗保障水平平稳向好发展。

2023年，国家医保局、山东省医保局先后6次发文在全国、全省推广禹城经验；在2023年5月份召开的全省医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上，我局作为全省三个县级局之一（德州市唯一）做了典型发言；荣获全省医保知识练兵比武竞赛第二名，德州市一等奖；在德州市政府召开的居民长期护理保险工作推进会议上，我市做了典型发言；被德州市政务服务管理办公室表彰为政务服务先进集体。

一、落实参保扩面，保障群众看病就医更加专心。

坚持分类施策，积极做好全市基本医疗保险参保征缴工作，不断强化宣传动员，增强医保基金抗风险能力，切实减轻群众看病就医难题。截至目前，我市基本医疗参保人员总计475772人，参保率为98.85%。居德州各县市区前列。

二、开展居民长护，解决失能群众后顾之忧更暖心。

积极开展德州市居民长期护理保险试点工作，以“禹馨长护”品牌创建为抓手，创新实施“四见面一公开”工作法，是德州市第一个实现“医疗专护、机构护理、居民护理上门服务”三种护理形式同步开展的县市区。截至目前，共鉴定通过830人。在12月22日召开的德州市推进会议上，我市做了典型发言。

三、强化基金监管，守好群众就医钱袋子更有决心。

2023年，市医疗保障局对定点医疗机构、定点药店、参保个人开展“双随机、一公开”检查、医保基金使用自查自纠专项检查、德州市医疗保障基金市内交叉检查、禹城市医疗保障基金全覆盖检查、智能监控数据筛检等执法活动90余次，追（退）回医保基金224.98万元，追回参保个人医保基金5751.24元，行政处罚1人，罚没款1.73万元，对相关责任单位（人员）下达责令整改并警示约谈30余人次，形成了有力震慑，有效防范医保基金流失，进一步织密基金安全网。参与省、市、县三级组织的案卷评审，均获得优秀等次。2023年5月，在全省医保基金监管暨打击欺诈骗保工作会议上，我市做典型发言，是全省发言的三个县市区之一。

四、精准医疗救助，提升帮扶对象获得感更加尽心。

积极对我市特困人员、孤困儿童、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象参加居民医保给与资助。截至2023年11月底，累计资助7814名困难群众参加2023年度居民医保，支付资助参保费用273.49万元。精准实施医疗救助和再救助，截至11月底，累计实施医疗救助10104人次，拨付医疗救助金425.62万元。

五、落实药品和耗材集采，让群众就医更有信心。

截至目前，我市共落地执行集采药品464个，药价最高降幅超90%，为全市群众节约药费约1.9亿元。

六、持续推进异地就医联网结算，来禹就医更安心。

2023年度我市普通门诊跨省联网结算医疗机构开通数量任务完成率为118%，全力推进定点药店门诊统筹，我市符合条件的119家药店已全部通过测试并打印结算单，实现了门诊统筹药店应纳尽纳，极大,方便了异地参保人员在禹就医。持续深化异地就医直接联网结算，不断提高我市参保群众异地就医便捷度，2023年异地就医直接结算率达97%以上，为全市群众减少医疗费用垫资1.8亿。

七、落实民生政策，释放医保惠民红利更加悉心。

全面落实各项医保惠民政策，充分释放医保惠民红利，切实减轻群众看病就医负担。进一步降低就医起付标准，提高报销比例和支付限额。2023年1-12月，城乡居民基本医疗保险基金累计支出 36129.43 万元，城镇职工基本医疗保险累计支出28098.51万元。

八、强化队伍建设，让群众办理医保业务更加舒心。

在全市建立医保工作站点206个，构建起以经办服务中心为主体，镇街、医疗机构为主线，党群服务中心、金融机构、重点企业、定点药店为支撑的综合医保服务网络。不断提升医保经办人员服务能力，确保群众就近即可享受高质量的医保服务。

九、强化政策宣传，落实待遇享受更加细心。

深入开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”“医保知识练兵比武”双进一赛活动，主动听民声、纳民意，不断提高群众医保政策知晓度。2023年以来，全市共开展大型宣传活动60余场次，深入定点医药机构、企业、单位、乡村调研宣传1400余次，发放各类宣传材料60余万份；开展大规模医保知识竞赛和练兵比武，荣获德州市医保练兵比武暨医保知识竞赛活动一等奖，相关经验做法被山东省医保局通报表扬。

现在回答记者提问，请在提问前举手并通报所属新闻机构名称。

问：医保基金是人民群众的救命钱，守好医保基金安全是医保部门的重要职责，请问一下，2023年在强化医保基金尽管方面医保部门都做了哪些工作？

杨丙松：感谢您的提问。今年以来，禹城市医保局坚决贯彻执行市委、市政府决策部署，积极落实省、市医保局相关精神，紧紧围绕“最大限度维护基金安全，最大限度为参保群众提供高效、优质、便捷服务”的工作总目标，着力打造“禹医保·心服务”品牌，始终把打击欺诈骗保违法违规行为作为首要任务，持续保持医保基金监管高压态势，管好、守好、用好群众“救命钱”。

2023年，我们对定点医疗机构、定点药店、参保个人开展“双随机、一公开”检查、医保基金使用自查自纠专项检查、德州市医疗保障基金市内交叉检查、禹城市医疗保障基金全覆盖检查、智能监控数据筛检等执法活动90余次，追（退）回医保基金224.98万元，追回参保个人医保基金5751.24元，行政处罚1人，罚没款1.73万元，对相关责任单位（人员）下达责令整改并警示约谈30余人次，形成了有力震慑，有效防范医保基金流失，进一步织密基金安全网。今年5月，在全省医保基金监管暨打击欺诈骗保工作会议上，我市做典型发言，是全省发言的三个县市区之一。

在日常工作中，我们逐步总结形成了“311”工作模式，即练就“3”支队伍，强化“1”个整体，统筹“1”体系。一是加强基金管理、经办稽核、行政执法三支队伍建设，实行“协议监管、信用监管、智能系统监管”三位一体的综合监管模式，促进基金监管由事后审核向事中监管、事前预警拓展延伸，切实维护好医保基金安全。二是聚力部门协调联动，形成一个高效的执法监督整体。建立医保基金联席会议制度，加强与联合部门的信息共享，双渠道无缝衔接，2023年共联合卫健、市场监督管理局等部门开展联合检查30余次，形成了密切有效的监管合力。三是建立社会监督体系，积极引导全社会共治。截至目前，我局共在全市人大代表、政协委员、机关单位、基层群众等群体中选聘三批共74名医保社会监督员，深入实施医保社会监督员制度，持续加强对监管对象、被监管对象的双向监督，保证检查结果公平公正，有效提高了群众对医保政策的知晓度和对医保部门的认知度。

谢谢大家！

问：我想请问一下，我市作为德州市首批居民长期护理保险试点县市区，2023年都做了哪些工作，取得了哪些成绩呢？

张伟：感谢您的提问。为推动居民长期护理保险顺利实施，我们创新打造了“禹馨长护”服务品牌，具体讲的就是“20”“1”“4”“3”“1”，真正做到“好事办好”。

“20”就是禹城市委、市政府把居民长护险列为全市的20件民生实事之一，一月一督导，一月一通报，强力推进。

“1”就是在市政府大厅单独拿出一块区域，建立长护服务中心，集中受理，一窗对位，方便群众。

“4”就是在评估认定上，实行“四个见面”，确保公平公正。一是与村（社区）干部见面。到群众家中实地了解情况、收集资料，把窗口建到家门口；二是与镇街干部见面。由镇街医保工作站工作人员上门实地验证;三是与镇街卫生院医务人员见面，进行初评；与评估医学专家见面。由2至3名医学专家组成专家组，开展上门评估鉴定，同时，将评估结果在村（社区）公开公示，接受广大群众监督，确保评估工作公开、公平、公正。

“3”就是在护理服务上，突出“全、训、实”，“全”就是将全市基层医疗机构全部纳入长期护理保险定点单位，全力打造医疗专护、机构护理、居家护理上门服务高质量的系统集成护理团队；“训”就是坚持“走出去、引进来”，组织外出参观学习，邀请专业讲师开展“理论+实践”模式，提升护理服务水平。“实”就是加强监督管理，让护理人员提供实实在在的服务。

“1”就是坚持建制度促提升，激发干事热情。制定了一个考核办法《禹城市长期护理保险工作考核办法。

截至目前，共鉴定通过878人，其中医疗专护42人，机构护理77人，居家护理759人，是德州市唯一一个医疗专护、机构护理、居家护理三种护理形式同步展开的县市区。

谢谢大家。

问：请问一下禹城在推动医保服务下沉方面做了哪些工作？

张伟：感谢您的提问。为了方便群众办事，让群众在家门口就能实现医保业务就近办、高效办，我们积极推进基层医保“15分钟”便民服务圈建设。

一是建站点。在全市建立了医保工作站（点）206个构建了以经办服务中心为主体，镇街和医疗机构为支撑，多领域网点为枢纽的医保公共服务网络，并把参保信息查询等17项高频服务事项全部下放。

二是抓培训。坚持医保政策培训学习常态化，选派8名金牌讲解员巡回到基层讲解政策，分层次建立镇街、医疗机构、定点药店、党群服务中心、村干部、企业6类“医保明白人”政策学习微信群，及时推送医保惠民政策并精准解读，确保规范操作、规范服务。

三是优服务。坚持换位思考，把群众当亲人，优化服务流程，化解堵点难点，确保广大群众就近即可享受到高质量的医保服务。

谢谢大家。

问：请问2023年我市异地就医工作是如何开展的呢？

杨丙松：感谢提问。推进异地就医联网结算是方便群众看病就医的一项重大工程，2023年我们主要从以下三个方面进行发力，全面推进异地就医联网结算工作纵深发展。

一、坚持“广覆盖”，医疗机构扩面提质保量再发力。

抽调业务骨干成立工作专班，集中攻坚，持续扩大异地就医联网结算定点医疗机构覆盖率。一是积极开展扩面。按照“应开尽开”原则，2023年新开通门诊慢特病跨省联网结算医疗机构17家，同时综合地理位置、结算量等因素，将13家村卫生室（卫生服务站）纳入普通门诊跨省联网结算范围。二是扎实做好结算实测。组建专项督导小组，及时指导新开通定点医疗机构进行结算系统升级改造，并分组划片对新开通门诊慢特病和普通门诊定点医疗机构开展跨省联网实测，及时发现和解决问题。三是全面做好业务培训。采取边测试、边培训、边宣传的方式，全面确保医疗机构开通质量达标，基层医保工作人员熟悉掌握经办流程，群众知晓政策，切实提升工作质效。截至目前，我市开通住院跨省联网结算医疗机构20家，开通门诊慢特病跨省联网结算医疗机构19家，开通普通门诊跨省联网结算医疗机构33家（其中2023年度普通门诊跨省联网结算医疗机构开通数量任务完成率为118%），进一步解决了参保群众“异乡愁医”“跑腿垫资”难题。《禹城市持续扩大普通门诊跨省联网结算医疗机构覆盖面》被大众日报等省级媒体刊发。

二、坚持“高定位”，异地就医改革创新亮点再突破。

一是持续发力，抓实抓细“双通道”管理。全面严把药店“入口关”，并建立“双通道”药店动态调整和退出机制；抓实系统“改造关”，充分发挥医疗机构主体作用，持续做好医院系统接口升级改造工作，确保患者自愿选择就近购药；抓实服务“精细关”，通过组建微信群，“面对面”座谈等方式为定点医药机构提供政策和信息技术服务，同时将服务前移，由医疗机构工作人员现场协助指导群众开通医保电子凭证，确保群众在药店顺畅结算；抓实基金“监督关”，坚持事前介入，事中监督，事后跟踪，对定点医疗机构医师开具的处方实行远端系统药师、医保科工作人员和药店医保药师的三重审核制度，每月定期抽查药店医保结算信息，确保医保基金安全。截至目前，我市已纳入“双通道”药店3家，新申请2家，已通过现场评审，群众在“双通道”药店直接报销36万元，有效减轻了群众垫资和“跑腿”麻烦。我市《实施“三个三”工作模式  高质量推进“双通道”药店试点工作》经验做法被《中国医疗保险》杂志社地方医保工作快报刊发。

优化提升，打造异地就医手工报销“简简单单”标杆。

积极争取全市医保经办服务“揭榜挂帅”项目试点，紧紧围绕让“待遇更贴心、办事更省心、服务更暖心”的工作理念，在注重做好异地就医直接结算政策落实及宣传的同时，进一步精简异地费用手工报销流程，前台受理相关材料后，即时转交后台进行处理，利用OCR系统，配备高配置扫描仪4台，高效率录入费用明细，确保参保人办理手工报销即来即转，快审快办。为进一步压实责任，制作手工报销业务交接表，明确初审、复审、稽核、分管负责人审批及基金支付各环节业务经办时间节点，将经办时限由9个工作日压缩为5个工作日。同时结合“一条短信”工作法，及时将报销款金额及至账信息通过短信形式推送给参保人，大大缩短了群众异地就医垫资周期，让参保群众的异地费用手工报销无需“再多等待”。此外，禹城市医保局还将手工报销的帮办、代办业务下放至全市各医保工作站点，通过德州医保微信、支付宝小程序的“异地就医手工报销申报”模块和邮寄办等方式实现了医疗费用手工报销的“就近办”和“零跑腿”。今年以来，累计手工报销3210人次，医保支付1109.99万元。

提问环节到此结束。刚才，几位发布人分别介绍了我市基本医疗工作总体情况并回答了记者提问，请各媒体做好宣传报道。

如需进一步了解情况，请与市医保局联系，电话7366977。

本场发布会到此结束。谢谢大家！